精进专题尺神经

那若患者说我是小拇指和无名指麻，且在排除了椎间孔和椎间盘的问题后，那我们就要考虑尺神经的问题了。接下来我们看一下尺神经。尺神经为内侧束的最大分支，最初伴肱动脉和正中神经走行，然后穿内侧肌间隔单独向后下方，经肱骨内上髁后面，此处尺神经只有筋膜和皮肤覆盖，十分浅表，可触皮感知，因此处过于浅表，所以是一个容易由于外伤而造成损伤的部位。尺神经经过肱骨内上髁后面以后，向前方穿尺侧腕屈肌起始部达该肌的深面继续下行，至前臂下部，尺神经行于尺侧腕屈肌外侧，表面只覆盖皮肤，易受损伤。最后，尺神经过腕横韧带的浅面入手掌，分为深、浅两终支。

一、走行及分支尺神经起于臂丛内侧束，包含第7、8颈神经及第1胸神经的纤维。自胸小肌下缘发出，经腋窝于腋动脉与腋静脉之间向下行，至臂上部，位于肱动脉内侧。在喙肱肌止点处，与尺侧上副动脉伴行，穿臂内侧肌间隔，自隔的前侧达其后侧(在肱骨内上髁上方8cm水平，尺神经穿过Struthers弓)。然后沿肱三头肌内侧头的前面下降到肘后侧，于肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间，经内上髁后下侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌两头之间至前臂，继续沿前臂内侧下降，在前臂上半部，位于指深屈肌的表面，被尺侧腕屈肌遮蔽，下半部则位于尺侧腕屈肌的桡侧，仅被皮肤及固有筋膜覆盖，继而，越过腕横韧带的浅面，在腕掌侧韧带的深面，经豌豆骨桡侧进入手掌，分为掌深支及掌浅支。尺神经分支：1.经肘关节时，发2-3细支，至肘关节。2.在前臂上部，近肘关节处，分出两肌支，一支至尺侧腕屈肌，另一支至指深屈肌尺侧半。3.掌皮支：在前臂中点发出，沿尺动脉掌侧下降，穿深筋膜分布于手掌小鱼际的皮肤。4.手背支：在前臂下1/3处由本干发出，经尺侧腕屈肌深方下行达手背，分成五支指背神经，分布于手背尺侧半和尺侧两个半手指背面的皮肤（中指末节和环指末节桡侧指背皮肤由正中神经分布，但这种分布不是绝对的，有时可出现变异）。5.浅支：主要由感觉神经构成，于掌腱膜深方分为一条指掌侧固有神经和一条指掌侧总神经，后者至指根部又分为两条指掌侧固有神经，分布于尺侧一个半手指的掌面皮肤（其分布区域可有变异）。6.深支：主要由运动纤维组成，经小指展肌与小指短屈肌之间穿入掌深部，分布于小鱼际肌群、全部骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌深头。7.尺神经在前臂及手掌发出血管支，至尺动脉及掌动脉。二、卡压点1.Struthers弓：起于肱三头肌内侧头，止于内侧肌间隔增厚的筋膜带，存在于70%的正常人群中，位于肱骨内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为臂内侧肌间隔，外界为肱三头肌内侧头的深部纤维。注意不要与Struthers韧带混淆，后者连接肱骨内侧的髁上突与内上髁，与正中神经卡压有关。2.臂内侧肌间隔：由深筋膜发出的结缔组织，构成筋膜板，连接骨膜和深筋膜，臂内、外侧两个肌间隔将臂部肌肉分为前（屈肌）、后（伸肌）两群。当尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除臂内侧肌间隔，其可对尺神经造成卡压。3.肱三头肌内侧头：多见于健美运动员，肌肉肥大，肱三头肌内侧头可造成尺神经卡压，形成摩擦性神经炎。4.肘管：是由尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的筋膜组织及尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴头之间的纤维性筋膜组织（弓状韧带）和肱骨内上髁髁后沟（尺神经沟）围成的骨性纤维性鞘管。其前壁为肱骨内上髁，外侧壁为肘关节内侧的尺肱韧带，内侧壁是尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的筋膜组织及弓状韧带。其中尺神经沟、尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的筋膜组织、弓状韧带均可对尺神经造成卡压。5.穿出指深、浅屈肌处：尺神经穿弓状韧带至前臂，沿前臂内侧下降，下行10cm左右，位于尺侧腕屈肌桡侧，穿出指深屈肌、指浅屈肌之间的筋膜，此处筋膜组织异常可造成尺神经卡压。6.腕尺管/Guyon管：位于小鱼际区的近端，豌豆骨和钩骨钩之间的一个狭窄的间隙。尺神经从中经过，可造成卡压，多见于自行车职业、拐杖使用不当、工作伤害等。7.瘢痕：正常情况下，肘关节活动时，尺神经于肱骨内上髁近侧有10mm左右的活动范围，肱骨内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm。在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，均可造成牵拉损伤。三、肘管综合征1.定义：尺神经在肘管内的受压病变，称为肘管综合征，是临床上最常见的尺神经卡压性疾病。2.解剖：肘管是由尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的筋膜组织及尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴头之间的纤维性筋膜组织（弓状韧带）和肱骨内上髁髁后沟（尺神经沟）围成的骨性纤维性鞘管。其前壁为肱骨内上髁，外侧壁为肘关节内侧的尺肱韧带，内侧壁是尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的筋膜组织及弓状韧带。3.病因：（1）内源性：解剖结构异常导致神经卡压，如常见尺神经卡压点、肘部畸形（先天或创伤后）、局部占位病变（脂肪瘤、骨软骨瘤、腱鞘囊肿等）、肘关节骨性关节炎等。（2）外源性：术后麻痹、麻醉后麻痹、止血带麻痹、职业性尺神经卡压（如司机、长期使用计算机及伏案工作，工作时经常保持屈肘位，易发生肘部尺神经卡压）、其他（如肘部外伤、习惯性屈肘休息或睡眠可诱发尺神经卡压）。4.临床表现：（1）最常见肘内侧酸痛，向远侧或近侧放射，环、小指的麻木和不适感，屈肘加重，可伴夜间麻醒史。（2）中重度患者可有不同程度尺神经支配的尺侧腕屈肌，及环、小指的指深屈肌，深支支配的拇收肌、骨间掌侧肌等肌力减弱、萎缩，出现爪形手畸形。5.查体：（1）肘管处可有压痛，扪及增粗或滑脱的尺神经。（2）手掌尺侧和尺侧一指半的感觉过敏、减退或消失，且手背尺侧半的皮肤也受累。（3）Tinel征：叩击肘管处出现环、小指的麻木和不适感加重为阳性。（4）屈肘试验：嘱患者完全屈肘1min，出现环、小指的麻木和不适感加重为阳性。（5）夹纸试验：检查者将一纸片放在病人第2至5指任意指间，让病人用力夹紧，如检查者能轻易地抽出纸片，即试验阳性(多见于中重度患者)。（6）持板试验：嘱病人用拇指与食指夹持住木板等厚物的边缘，使拇指平放。若见拇指指间关节处于屈曲状态不能伸直平放，同时拇、食指不能夹紧厚物，则为阳性(多见于中重度患者)6.辅助检查：（1）超声：可比较准确地发现尺神经的各种病理形态变化，如神经滑脱、卡压变扁，肿胀、外膜增厚等。（2）X线：可显示肘部陈旧性骨折畸形愈合、肘关节骨性关节炎等改变。（3）肌电图：提示在肘部的运动和感觉神经传导速度减慢。7.诊断：结合病史、症状、体征、辅助检查可作出诊断。8.鉴别诊断：（1）颈椎病：颈椎病多累及C5、C6神经根，偶尔可累及C8、T1神经根，出现手和前臂的感觉改变，大、小鱼际肌肌力下降。常有颈部疼痛不适症状，椎间孔挤压试验阳性、臂丛牵拉试验阳性。（2）胸廓出口综合征：臂丛下干受压时，可表现手和前臂尺侧的感觉改变，手内肌肌力减退。但病位多在前、中斜角肌及锁骨下肌，Adson试验阳性，屈肘试验则为阴性。（3）腕管综合征：即正中神经在腕管内的卡压，表现为桡侧三指半掌面的感觉减退或消失，大鱼际的萎缩和肌力下降，Tinel征在腕管处可为阳性。（4）腕尺管综合征：亦称Guyon管尺神经卡压即尺神经在腕部的卡压，临床上发病率仅次于肘管综合征的尺神经卡压病变。多由腱鞘囊肿、腕掌侧韧带增厚、腕掌关节脱位、腕骨骨折、类风湿性关节炎等造成，临床表现可分为三型，单纯运动功能受累、单纯感觉功能受累及运动和感觉同时受累。因尺神经手背支已发出，不经过腕尺管，所以手背的感觉正常。Tinel征在Guyon管处可为阳性，屈腕试验阳性，而屈肘试验一般为阴性，爪形手畸形较肘部尺神经卡压不明显。9.治疗：分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括徒手、针灸、阻滞麻醉、非甾体抗炎药等治疗。针刀等针具治疗，或者是徒手治疗可松解卡压点及尺神经走行附近的筋膜、肌肉，复位肘、腕等部的骨骼、关节，调整神经走行区域结构的压力与张力的平衡，以增加神经走行空间，解除卡压。

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