全群033脑膜癌病的诊断没那么简单黄
病例摘要
各位老师大家好，今晚由我来主持病例，病例虽比较简单，小坑不是我故意的……
秒杀的自然很多，坑是存在的，不过如果细心的人不会入坑，因为他们有雪亮的眼睛！
病史：患者梁某，女，48岁，因“头痛1月”入院。
患者自诉约于1个月前开始出现头痛不适，头痛以前额部持续性隐胀痛为主，时可放射至后颈部、双肩部，性质为持续性胀痛伴阵发性刺痛，同时伴有头晕、四肢乏力不适。纳差，时有恶心，无呕吐。自服止痛药后头痛可缓解，2周后自觉双侧听力下降，无耳鸣、耳痛等。
既往史、个人史、家族史均无特殊。
查体：生命征正常，神经系统查体未见明显异常。
外院头颅CT未见明显异常。
定位：
定性：
入院2天后患者诉头痛不减，并反复出现呕吐，非喷射状，无发热。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶、血脂、血同型半胱氨酸、免疫球蛋白五项、大小便均正常。抗核抗体谱系：干燥综合症A抗原/52kd:阳性；ASO：UI/ml。复查头颅CT如下：
入院2天后腰穿：压力mmH2O，CSF：无色清亮，有核细胞数：70×/L（N70%，L30%），红细胞少许。蛋白：.5mg/L，糖2.47mmol/l，氯.1mmol/l，乳酸脱氢酶62U/L（参考1.5-22）
这时如果考虑？
患者入院两天后，当时考虑原发性头痛（紧张型头痛？），给予止痛等对症后头痛缓解不明显，并出现呕吐，考虑不是普通头痛，给予完善头颅MRI：MRI＋DWI＋MRA报告：未见明显异常。
增强MR如下：
4天后复查腰穿：压力mmH2O，CSF：无色清亮，有核细胞数：50×/L（未分类），红细胞少许。蛋白：mg/L，糖2.66mmol/l，氯.9mmol/l，乳酸脱氢酶64U/L（参考1.5-22）（同时血糖均在正常范围）
这时如果考虑？
胸部+腹部+盆腔CT：右肺下叶背段、前基底段小结节灶，部分伴钙化；肝右后叶小钙化或肝内胆管肾小结石。
肺门淋巴结肿大，颈部淋巴结病理也提示肺腺癌……所以考虑脑膜癌（肺部低分化腺癌转移大）
子宫腔节育环留置，子宫轻度增大，后壁稍增厚（不排除子宫肌瘤可能）；泌尿系统器官未见明显异常。
颈部B超：双侧颈部低回声团（淋巴结肿大可能）。
胸腹部SPETCT-CT亲肿瘤显像未见异常。
脑脊液脱落细胞回报：未见异形。
外科行可侧锁骨上窝淋巴结活检病理：脂肪瘤样变！
患者出院半个月后复头颅MRI如下：
复查腰穿压力达mmH2O，患者头痛明显，治疗上给予了激素冲击治疗……效果如何？
但患者头痛未缓解，并出现精神异常表现，烦躁不安，再次复腰穿脑压mmH2O。随后患者病情进行性加重，出现昏睡。
患者行全身PET/CT检查，结果如下：
这时脑脊液脱落细胞学结果回报：找到异细胞，不排除腺癌！
再次颈部淋巴结活检结果如下：
最终结果：
脑膜癌病（肺部低分化腺癌转移大）
本例坑一在于：头颅CT与MRI早期报告未见异常。
在临床中作为专科医师切记不可人云亦云，应该有专业眼光
坑二在于：第一次活检结果：竟然是脂肪样变？（这个结果，当时就怀疑取标本不良）
本例患者对大部分老师来说，不值一提，简单得不能再简单，但现实临床中有时弯路就是那么多，特别是有某个环节存在无意的错过后……
谢谢大家！
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发言摘录：
「医院神内：定位脑膜，定性炎症，感染，肿瘤，猜一个肥厚性脑膜炎，癌性脑膜病」；低颅压也压一个。定位脑膜，定性炎症，感染，肿瘤，猜一个肥厚性脑膜炎，癌性脑膜病。癌性脑膜病了，看脑脊液复查的查找肿瘤细胞」
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「医院神内：女性，48，先排出高颅压吧！」好像有肿胀，小脑幕密度高！腰穿压力高糖低，感染可能性大吧，结脑？还玩瘘嘛？难道是脑膜癌合并皮层静脉血栓！
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「张敏-医院神：中年女性，头疼头晕，伴恶心，无阳性体征，颅CT未见异常，定位：颅内静脉血管，脑膜；定性：颅高压，静脉窦血栓？感染，自免脑？肿瘤CT应该有表现」；低颅压真不能除外。有空蝶鞍？
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「医院：该患者以头痛起病，以前额部为主，且呈胀痛，其后出现听力下降。定位：海绵窦，后颅窝区域。定性：占位？脱髓鞘性？」
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「王佩保定一中心神内：48岁，女性，病史一月，头痛，恶心，四肢无力，听力下降。面太广了，定位，脑膜，颅内，定性，炎症，肿瘤，脱鞘，血管病，临近组织感染。需要核磁，腰穿等等」肥脑？凸面蛛网膜下腔出血?黑色素瘤？蛛血值得怀疑。
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「[CN0]医院：头痛头晕乏力纳差，都是非特异性症状，双侧听力下降，未给气导骨导检查结果，姑且认为正常，那就是神经性的，定位：脑膜及痛觉系统，听神经？定性：遗传、炎症、免疫？静脉血管病？特发性颅高压？低颅压？建议核磁+强化」
压力高，细胞数和蛋白都高，感染、肿瘤和免疫都不能除外，做核磁和强化吧
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「医院曾伟：中年女性，主要为头痛，之后出现听力下降。考虑会不会是颅底，脑膜？定性感染，静脉血管？肿瘤可能」
感觉还是像颅底或者海绵窦之类的会不会？
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「张靖医院内六：患者，中年女性，主要表现头痛及听力下降。定位：脑膜听神经，定性：肿瘤炎症免疫脱鞘。需查核磁，腰穿免疫」
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「群秘医院神内：中年女性，主要表现为头痛伴双耳听力下降。查体正常。定位：颅内痛敏结构定性：自免？进一步查头核磁腰穿」
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「医院神内：病史：患者中年女性，亚急性起病，表现为头痛，同时伴有头晕、四肢乏力不适。纳差，时有恶心，双侧听力下降
既往史、个人史、家族史均无特殊。查体：神经系统查体未见明显异常。外院头颅CT未见明显异常。
定位：脑膜，蜗神经核及神经。定性：1脑干占位:亚急性起病,表现颅高压症状,只能用占位性病变来解释,青年人幕下占位,考虑胶质瘤可能性大.无无颅神经受累,临床上也见过类似病例也不好解释为何独听力受损.四脑室占位不好解释听力下降行头颅MR检查.
2MELAS:临床表现为发作性头痛、呕吐，发作性癫痫、意识障碍或发作性精神症状。脑卒中样发作表现为偏盲、偏瘫及语言障碍等。神经性耳聋、部分眼外肌麻痹。本例患者为青年，临床表现以发作性头痛听力下降为突出表现。得排除一下.
3乙状窦血栓形成:患者无中耳炎史,无发热,无后组颅神经症状,不支持
4药物性耳聋:可以出现头痛症状,但患者无眩晕表现,且有颅高压表现.不太支持,问有无服药史以排除 」
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「赵医院神经内科：简要病史：
女，48岁，主诉：头痛1月，头痛以前额部持续性隐胀痛为主，时可放射至后颈部、双肩部，程胀痛伴阵发性刺痛，伴头晕、恶心，四肢乏力，纳差，双侧听力下降
既往史、个人史、家族史均无特殊。
查体：生命征正常，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：头颅CT未见明显异常。
定位：头痛定位于痛觉敏感结构（脑膜、静脉窦、血管等），无异常体征，头颅CT无异常，单纯症状不好定具体部位。
定性：
1、血管性：虽然亚急性起病，仅有头痛、恶心，伴听力下降，血管性只能考虑静脉窦血栓形成。此患者无发热，脑膜炎只能怀疑。同时如果定位于血管，结合头晕恶心，还得考虑到前庭阵发性偏头痛可能。女性还得注意绒癌转移，至于血管畸形、动静脉瘘、动脉瘤、PRES等可能，但是目前没有充足依据。不知道是不是产妇，没有交代。值得问一问。头颅MR及DSA有助于明确。
2、感染性：急性或亚急性起病，多有全身感染中毒症状。本患者无感染证据，无发热，当然感染早期或者某些特殊感染可以不发热，不能放过颅内感染的可能，建议腰穿，头颅MR增强。其中脑囊虫一般多是癫痫起病，部分累及脑膜可能会出现头痛，特别是累及颅低的结核也不能排除。此患者为何听力下降，目前不好解释，真菌感染待排。同时还得注意梅毒艾滋。
3、自身免疫性及脱髓鞘疾病：可以急性起病，症状多样，但以头痛为主要表现的自身免疫性疾病，注意如血管炎、还有慢性、复杂的多系统疾病，以血管炎为基础，口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎、皮肤病变的白塞病，干燥综合征目前又没有表现，等化验结果。女性注意狼疮，但是目前无狼疮证据。撒网式的看看甲状腺功能、抗核抗体谱、自身免疫性抗体、副肿瘤抗体、腰穿、OB等。
4、肿瘤：起病缓慢，病情呈进行性加重。头痛为主的只考虑脑膜癌，淋巴瘤吧。头颅MR及腰穿脑脊液有助于诊断。
5、代谢和营养障碍性疾病：发病缓慢，病程相对较长。不好考虑。
6、中毒性疾病：可以急性或慢性起病，多有毒物接触史，但以头痛为主的不好考虑。
7、遗传：以头痛为主的这里注意线粒体相关MELAS等，特别合并听力下降。但是MELAS多卒中样起病这一点存在疑问，等更多的病史补充。
8、变性：起病及病程缓慢，呈进行性加重，此患者不符合。
9、外伤：无外伤史，不好考虑，头颅CT不支持硬膜下血肿、SAH等，建议复查头颅CT或SWI。」
蛛网膜下腔出血？静脉淤血？
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「陈银娟龙岩市一神内：结脑？」
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「群秘书医院：头疼延伸至颈部有没有颈动脉夹层可能呢？」
腰穿压力高糖低，感染可能性大吧，结脑？定位感觉还是脑膜，定性感染可能大。
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「医院神三：炎症或脑膜癌，糖氯化物轻度低，蛋白高」
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「李世英医院神内：定位：脑膜脑室系统；定性：免疫、感染、肿瘤、特发性高颅压？」先核磁平扫加增强」免疫色彩是有的，需除外肿瘤、特殊感染」右侧横窦、乙状窦狭窄，找耳源性感染因素」看来右顶部血管是有问题」
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「邸卫英河大附院神内：患者病程有发热吗？这个定性太广泛了，症状体征都无特异性,电测听有查吗？再上点料吧看看核磁腰穿检查」这个头痛不简单[呲牙]」查体无脑膜刺激征？」看CT脑子很饱满脑沟似乎有高信号小脑幕密度也很高」腰穿吧」有核细胞中粒70%？感染吗？」目前不好定复查腰穿动态观察，同时核磁+强化」看CT脑子很饱满脑沟似乎有高信号小脑幕密度也很高」腰穿吧」别是脑膜癌病吧[疑问]」目前不好定复查腰穿动态观察，同时核磁+强化「上矢状窦前部及一侧横窦显影欠佳」现在还找不到坑在哪儿[呲牙]「T1高信号异常「是否DSA了？「反复腰穿未见肿瘤细胞？」看来像癌了T1高信号黑色素瘤？」以上检查结果也不支持Ca啊」T1高信号黑色素瘤？」
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「朱其祥-医院神经内科：病程1个月既往没有类似的病史，考虑继发性头痛可能性大，突破口是不是患者听力下降有关？「头颅CT提示有一些部位有低密度，是不是气体，患者的职业是什么，有没有空气栓塞，减压病？」melas我开始也想到了。」「C1C2颈髓好像有问题」
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「偃师一院神内陈宏涛：48岁女性，头痛为主要表现，并有可疑神经根受累表现，定位：脑膜？脑室及脑脊液？定性：炎性？血管性？副肿瘤？」
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「张长国湖州三院神经内科：头痛伴有局部神经功能受损，一定先考虑继发性头痛！」见过一个肥厚性硬脑膜炎的头痛，就是表现听力下降的！「能不能有ct的增强？」定性难，经常遇到这样的脑脊液结果」再上影像吧」脑膜有异常强化」真的是肥脑？」
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「医院：中年女性，头痛，无脑膜刺激征，定位颅内痛敏结构，(脑膜受累可能性小？)，双侧听力减退、定位双侧听神经。定性，感染(非毒力强的病原菌)2免疫3副瘤4AE(这种表现的AE有点偏。。MR十增强，腰穿，免疫副瘤，血液相关筛查」影像十腰穿可以先上「CT顶部比较饱满，沟回不清楚，另外顶部沟内信号高」上MR看看」：上矢状窦前部及一侧侧窦弱势，不特异，注意D二聚体，如果不高，CVT不支持「增强，如果正常查脱落细胞」注意DAVF」「脱落细胞？」「CA是一种由腺体分泌的多形上皮粘蛋白，由抗人乳脂球(HMFG)膜McAbD8与抗转移乳腺膜成分McAbFD3所识别,存在于多种腺癌内,近年来的研究表明,在识别乳腺癌及卵巢癌的敏感度和特异性方面，血清CA的检测优于血清CEA。尤其对乳腺癌,大量的临床资料显示,CA对乳腺癌的诊断和术后随访有一定的价值。乳腺癌常有CA升高，在乳腺癌初期敏感性较低，约60%。转移性乳腺癌的阳性率可达80%。在欧洲，CA常用来作为乳腺癌辅助诊断指标，也用于术后随访，监测肿瘤复发，及转移的指标。血清CA这项指标在其他癌，如肺癌，肾癌，结肠癌，胰腺癌，卵巢癌，肝癌等也可能有不同程度的升高。根据相关研究数据，CA在肺部疾病的临床应用上也有很大的价值」脱落细胞单次阳性率只有不到40%，多次可以增加到60%以上」3次以上不再增加阳性率」等下文」
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「我：女，48岁，因“头痛1月”。头痛、头晕、乏力、纳差，2周来听力下降。
定位：头痛：颅内痛敏结构，如脑膜、动脉、静脉、颅神经等，脑干导水管周围灰质、丘脑感觉中继核。
听力下降：双侧颞叶皮层、听神经
定性：感染，慢性感染，病毒、细菌、真菌、结核等，累及脑膜、颅神经，尤其是真菌、结核。做个腰穿看看。
血管：中脑女性，头痛起病，系统性疾病可能，如狼疮脑、干燥等引起的血管炎，合并颅内病变。还有susac，累及脑、耳蜗、视力。还有硬脑膜动静脉瘘也要警惕。
免疫：自身免疫性疾病，脱髓鞘，如MS、NMOSD等，重点看影像学了。」
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「傅懋林泉州神内：目前给的资料太过于简单，可能性太多。头痛合并听力下降，MELAS、静脉系统回流障碍性疾病、肿瘤、瘘、SUSAC，再到听神经瘤、神经结节病、中枢神经系统淋巴瘤等等均可以导致，期待后续资料。皮髓交界有散在高信号，整体脑组织肿胀，局部硬脑膜高信号，局限性肥脑要考虑，脑肿胀，隐藏了弥漫性的东西？待MRI来。蛋白细胞分离+糖低+局限性HCP，肿瘤。但是细胞高了不符合CVST——瘘——HCP，互为关联。MRI+MRA+MRV。会不会要求有点多了」
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「群主助医院神内：定位颅内痛性组织，前庭系统？听神经？定性肿瘤，血管病，感染，免疫相关，先一步看看影像学」
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「洪诸权，福建泉州一院：头痛，听力障碍，女性，先蒙个SUSAC，查体没体征，不好定位，病史倾向后颅窝，脑膜刺激征没有，脑膜可能性较小了。定性诊断炎性？血管性？静脉窦？再蒙个隐脑。」
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「医院神经内科：定位：颅内痛敏结构及双侧听神经通路损害。定性：线粒体脑肌病、可逆性脑血管收缩综合征、低颅压、颅内感染、颅内脱髓鞘疾病、副肿瘤综合征、神经纤维瘤？」
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「医院神内：青年患者头痛，后期听力下降，定性，首先排除了原发性头痛，继发性头痛先排除代谢，感染，遗传，腺体，目前可以考虑的有1肿瘤，颅内压增高可导致听力问题，2脱髓鞘3susac」
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「刘式威解放军第医院神经内科：根据女性，48岁，头痛1月。伴头晕、四肢乏力、听力下降，查体无神经系统阳性体征。头颅ct正常。定位：脑膜，听神经，脑干，前庭神经系统。定性：1.炎性病变.2.肿瘤及副肿瘤。3.血管病变。4.自免脑。」
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?管理员-医院神内:定位：颅内痛敏结构，硬脑膜？定性：感染、免疫相关、肿瘤、副瘤、线粒体病、代谢、susac、脑血管病（动脉瘤、夹层、下腔出血等）静脉窦血栓是不是要考虑？?
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?邹医院神经内科:头痛加听力下降，首先想到MELAS，susac，肿瘤和血管病待排?
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?群医院神内:头痛定位于颅内痛觉敏感组织，听力下降定位于颞叶横回定性，考虑感染和副肿瘤的可能性大，线粒体脑疾病的发病年龄有点大了?
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?戴萍皖医二附院神内:定位：脑膜及颈部神经根定性：低颅压、肥厚性脑膜炎、颅底感染。进一步检查脑脊液、磁共振增强。?
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?汪文兵芜湖一院神内:高颅压？结核或隐球菌颅内感染？脑膜癌也要考虑吧是的，黑色素瘤脑膜转移？?
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?任丽乔西山煤电总院神内:有高颅压首先考虑静脉窦脑膜癌？
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?许胜杰解放军医院神内:耳源性肥厚性硬脑膜炎？黑色素细胞癌？黑色素细胞恶性肿瘤方向去了?
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?群助医院神内:软脑膜有增强神经系统表面铁沉积？?
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「董齐??哈医大一院:思来想去只是觉得能不能是高颅压?[流汗]」
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「医院神内:定位:脑内外痛敏结构定性炎症，脱髓鞘，血管夹层，肿瘤。」
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「陈医院:中年女性，持续性头疼，伴恶心纳差，并出现听力下降。头疼可放射至肩部颈部。定位大血管及脑膜等敏感组织，定性占位，脑膜癌？慢性肥厚性脑膜炎？给点影像吧！」
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「CNO张小东川北医学院附院:头痛待珍病例，没有体征，炎症肿瘤血管病都可以，功能性疾病也可以。」
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「张伟:头痛定位：颅脑痛敏结构，听力下降定位：耳蜗或颅内听辐射、听觉中枢。乏力定位：能量代谢系统。定性：代谢性疾病，肿瘤。需要的检查：核磁共振，脑脊液常规。
早餐吃多了，我猜个melas」
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「董齐??哈医大一院:结脑，真菌，脑膜转移?」
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「CNO张小东川北医学院附院:结核呢病程长了一点，没有发热等不好考虑！」
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「董齐??哈医大一院:难道CVST?」不是真菌就是脑膜癌![偷笑]」
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不一样的风景
Scenery
参加转播的老师
01群刘养凤12群陈智明
02群任鲜卉13群井亚萍
03群张莹14群张晓毅
04群焦雨欢15群姜伟韬
05群焦雨欢16群王斌杰
06群熊丽娜17群张晓毅
07群解洪荣18群陈智明
08群王雪宏19群马欣
09群谢静20群姜伟韬
10群石奇光21群耿泽正
11群李琳琳22群赵秀丽
转播群顾问：李建云赵尧辉
转播群群主：杜明艳
转播群CNO：张钦军龙勇
转播群管理员：袁春泉孙慧娟
参加总结的老师
张莹、伊婷婷、郎继荣、洪安辉、张伟
宣传大使：王润青
群顾问：李尊波、刘志勤、刘步、张海霞、刘红、傅懋林
爱你们的群主：陈峥??
秘书：白鹤、梁新明
管理员：赵昊天、袁晓玲
CNO：何深文、王超
编辑：伊万
????：如何进李神经会诊中心群？
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